A. Y HỌC HIỆN ĐẠI I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị A 2. Tuổi: 56, Giới tính: Nữ 3. Nghề nghiệp: Nông dân 4. Địa chỉ: Thanh Hóa 5. Địa chỉ liên lạc khi cần: Thanh Hóa 6. Ngày giờ vào viện 7. Ngày giờ làm bệnh án II. LÝ DO VÀO VIỆN Đau lưng sau ngã III. BỆNH SỬ Cách vào viện 01 ngày bệnh nhân bị ngã đập mông và lưng xuống đường. Sau khi ngã bệnh nhân thấy đau chói vùng thắt lưng, mức độ tăng dần, đau không lan, đau hạn chế vận động, đi lại, không có tư thế giảm đau. Khi lạnh bệnh nhân đau tăng, đau nhiều về đêm và rạng sáng làm bệnh nhân khó ngủ, mất ngủ. Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, thỉnh thoảng đau đầu, chóng mặt, nóng trong người. Bệnh nhân ở nhà chưa điều trị gì đến khám và điều trị tại bệnh viện YHCTHN trong tình trạng trên. Hiện tại sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân tỉnh còn đau nhiều vùng thắt lưng, hạn chế vận động, đi lại, ngủ ít, ăn bình thường, đại tiện táo, tiểu tiện trong vàng. IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân - Thoái hóa CSTL nhiều năm - Tăng huyết áp 5 năm điều trị thường xuyên 2. Gia đình Chưa phát hiện bất thường V. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không XHDD Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở 2. Khám bộ phận 2.1 Thần kinh- Cơ xương khớp A. Thần kinh Dấu hiệu bấm chuông (-) Điểm đau Valliex (-) Dấu hiếu Lassegue (-) HC nao-màng não (-), k liệt khu trú Không rối loạn cảm giác Phản xạ gân gối (-), phản xạ gân gót (-) B. Cơ xương khớp Mất đường cong sinh lý Co cứng cơ cạnh sống thắt lưng, ấn đau tăng ngang mức L1-L5 2 bên Điểm đau cột sốngL1-L5 Nghiệm pháp tay đất 25cm 2. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 56 tuối vào viện ngày.. với lý do đau lưng sau ngã, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: - HC cột sống (+) : + Cột sống mất đường cong sinh lý + Co cứng cơ cạnh sống, ấn đâu tăng ngang mức L1-L5 +Điểm đau cột sống L1-L5 + Nghiệm pháp tay đất 25cm - HC rễ thần kinh (-) - Phản xạ gân gối (-), phản xạ gân gót (-) - Không rối loạn cảm giác Tiền sử THA 5 năm VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Đau lưng VIII. CẬN LÂM SÀNG 1. Các kết quả đã có Công thức máu Sinh hóa máu Tổng phân tích nước tiểu X- quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng + Thoái hóa cột sống L1-L5 + Xẹp L1 + Trượt L5 ra trước 2. Xét nghiệm cần làm thêm IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đau lưng cấp do thoái hóa L1-L5 X. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc điều trị Giảm đau, giãn cơ Kiểm soát huyết áp 2. Điều trị cụ thể Myonal 50mg ×3 viên ngày uống 3 lần Diclofenac 75mg ×1 ống tiêm bắp sâu Coversyl 5mg × 1 viên uống lúc 7h sáng XI. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH 1. Tiên lượng Gần Xa 2. Phòng bệnh - Tránh mang vác nặng, sai tư thế, tránh vận động mạnh - Kiểm soát huyết áp - Chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, hợp lý B. Y HỌC CỔ TRUYỀN I. TỨ CHẨN 1. Vọng chẩn Thần tỉnh, mắt sáng Hình thái cân đối Sắc hồng, trạch nhuận Lưỡi thon gọn, cử động linh hoạt, không có dấu hằn răng, chất lưỡi đỏ, rêu ít, lạc mạch dưới lưỡi có điểm ứ huyết Ngũ quan + mắt: Niêm mạc hồng, không chảy nước mắt + mũi: Cân đối, không chảy nước mũi + miệng: Không lệch, môi hồng, không lở loét +tai: Bình thường Dáng đi khom lưng, đi lại khó khăn, vận động cúi ngửa hạn chế 2. Văn chẩn - Nghe: Tiếng nói rõ ràng, không đoản hơi, đoản khí, không ho, không nấc - Ngửi: Hơi thở không hôi, không có mùi cơ thể, chất thải không có mùi biểu hiện bệnh lý 3. Vấn chẩn - BN nữ 56 tuổi vào viện vì đau lưng sau ngã, đau nhiều vùng thắt lưng, đau chói, không lan, đau nhiều khi đi lại, vận động, khi trời trở lạnh, nhất là về đêm và rạng sáng - BN không sợ nóng, sợ lạnh - Không đạo hãn, tự hãn - Thỉnh thoảng thấy đau đầu, chóng mặt, có cơn bốc hỏa - Ngực bụng không đau - Ăn uống bình thường - Ngủ ít - Cựu bệnh: Huyễn vựng 5 năm 4. Thiết chẩn - Lòng bàn tay, bàn chân ấm, da nhuận - Cơ nhục vùng lưng căng cứng, ấn đau cự án - Bụng không có trưng hà tích tụ - Mạch huyền tế II. TÓM TẮT TỨ CHẨN - Khí trệ huyết ứ: Đau sau khi bị ngã, đau chói, đau cự án, không lan, ấn vào đau tăng, đi lại vận động khó khăn, mạch huyền tế, lạc mạch dưới lưỡi có điểm ứ huyết - Can thận âm hư: Đau lưng, thỉnh thoảng đau đầu, chóng mặt, có cơn bốc hỏa, lòng bàn tay bàn chân ấm, chất lưỡi đỏ, ít rêu, ngủ ít, đại tiện táo, mạch huyền tế III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ BN sau khi bị ngã làm lạc mạch bị tổn thương, ứ huyết làm trở trệ huyết mạch làm cho khí huyết không thông, bất thông thì tắc thống, từ đó gây đau. Thêm vào đó bệnh nhân tuổi đã cao, công năng tạng phỉ suy yếu, thận tinh hao tổn, thận hư không dưỡng được can âm, dẫn tới can dương vượng lên gây đau đầu, chóng mặt. IV. CHẨN ĐOÁN 1. Bệnh danh: Yêu thống/ Huyễn vựng 2. Bát cương: Biểu lý tương kiêm- Hư trung hiệp thực- Nhiệt 3. Tạng phủ- kinh lạc: Can, thận, kinh Bàng quang 4. Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân V. ĐIỀU TRỊ 1. Pháp điều trị Hành khí hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc, bổ can thận 2. Phương thuốc Thân thống trục ứ thang gia giảm Đương quy 12g. Hồng hoa 8g Đào nhân 8g. Xuyên khung8g Ngưu tất. 12g. Hương phụ 12g Một dược. 12g. Ngũ linh chi 4g Đỗ trọng. 12g. Cẩu tích 12g Thục địa. 16g. Câu đằng 12g Kỷ tử. 8g. Cúc hoa 8g Độc hoạt. 12g. Phòng phong 8g Sắc lấy 200ml ngày uống 2 thang×7 ngày 3. Phương pháp không dùng thuốc 3.1. Châm cứu - Châm tả các huyệt: Đại trường du, Khí hải du, Quan nguyên du, Huyết hải, Cách du, Ủy trung, Dương lăng tuyền, Giáp tích L1-L5 (2 bên) - Châm bổ 2 các huyệt: Thận du, Can du, Thái khê, Tam âm giao (2 bên) Điện châm ngày 01 lần× 20 phút 3.2. Xoa bóp bấm huyệt Xoa bóp bấm huyệt vùng lưng các huyệt như trên VI. DỰ HẬU VÀ HẬU BỆNH Tương tự YHHĐ
