CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO THÀNH TÍCH CÁ NHÂN
Đề nghị Ủy ban nhân dân tỉnh tặng Bằng khen
Thành tích Người có uy tín tiêu biểu xuất sắc giai đoạn..
I. THÔNG TIN CHUNG
- Họ và tên: ..
- Ngày, tháng, năm sinh:. ; Dân tộc:.
- Quê quán:.
-...